まさの知的好奇心(医学編)

あくまで個人的体験です。ここに書かれていることを実践して問題が発生しても私は一切責任を負いません。ご了承ください。

■治療
躁、うつの再発を予防するための気分安定薬と呼ばれれる一群の薬剤を中心とした薬物療法と、再発をコントロールしたり再発の兆候をモニターするなどの心理教育や、対人関係のストレスへの対処や社会り住むを一定に保つことを目指す対人関係社会リズム療法(IPSRT)などの心理的社会的介入が治療の両輪となる。定期的なフォーローアップが必要とされる。再発率が高いため、一生涯の予防とコントロールが必要である。
■心理教育
再発予防のために、服薬の継続性を高め、ストレスを管理する際、つぎのような内容を患者に教育する。
第一に、躁状態やうつ状態が病的なものであると認識し、生活習慣を変えるように助言する。本人は、躁状態を心地よく感じ、病気であると思わないことや、躁状態に戻りたいとさえ考える人もいる。

また再発を繰り返す可能性のある慢性疾患であり、長期的治療を必要とすることを認識する。例えば糖尿病・高血圧などの慢性疾患のように、完全に治療(服薬が必要ない状態)することはなく、最低2年間の服薬継続が必要と説明する。再発の兆候を早期に発見する方法をを考え、その際は医師と相談するように教育する。再発につながりやすいストレスを予測し、ストレスの乗り越え方(ストレス管理)を考える。規則正しい睡眠時間を確保し、またアルコールや、その他の精神作用物質の接収を避けるべきである。生活習慣の改善は、永続的なものとなりえることを認識する。

社会的ネットワークの再活性化を提案する。さらに重大なライフイベント(死別など)があった際には、支援を求める必要があることを教育する。



ヒトを含む高等脊椎動物において、偏桃体は情動的な出来事に関連付けらる記憶の形成と貯蔵における主要な役割を担う。恐怖条件付けの際、感覚情報は偏桃体の基底外側複合体、特に学則核へと送られ、そこでの刺激の記憶と関連付けられる。刺激と予測される嫌悪的な出来事との連合は、持続的な興奮性シナプス後電位によりシナプス応答性を上げる長期増強を介して行われる。

外側核のシナプス応答に刷り込まれている情動的経験の記憶が、偏桃体の中心核との接続を介して恐怖行動を引き起こす。中心核は、硬直や呼吸と脈拍の増加、ストレスホルモンの放出などの多くの恐怖行動の産出に関係している。偏桃体の損傷は情動的応答の古典的条件付けの一種である故由布条件付けの、獲得と発言の両方に障害を起こす。

偏桃体は制の条件付けにも関連している。直感的には正の刺激と負の刺激には、異なる神経細胞が応答しているように見える。しかし実際には、このような異なる神経細胞の集団が明確な解剖学的核を形成しているわけではない。偏桃体の異なる核は正の条件付けにおいて異なる機能を担っている。


化学シナプスとは、細胞間に神経伝達物質が放出され、それが受容体に結合することによって細胞間の情報伝達が行われるシナプスのことを指す。化学シナプスは電気シナプスより広範に見られ、一般にシナプスとだけ言われるときはこちらを指すことが多い。ニューロン

【構造と機序】
化学シナプスの基本的構造は、神経細胞の軸索の先端がほかの細胞(神経細胞の樹状突起や筋繊維)と20nm程度の隙間(シナプス間隔)を空けて、シナプス接着分子によって細胞接着している状態である。
化学シナプス

シナプス間隔は模式図では協調されて大きな隙間を空けて描かれることが多いが、実際にはかなりべったりと接合している。

【薬理】
カフェインは、アデノシン受容体に拮抗することによって覚醒作用を示す。またメチルキサンチン誘導体に共通の活性として、ホスホジエステラーゼの非選択的な阻害作用があり、細胞内cAMP濃度の上昇を引き起こす。
これらの作用の結果、腎血管拡張により糸球体ろ過量(GFR)が増大し、さらに尿細管での水分の再吸収の抑制により利尿作用を現す。
また膀胱括約筋に取り付いてその作用を抑制しているアデノシンの働きをカフェインが妨害するために頻尿になるという説もある。

■成分(一般名)レボドーパ・ベンセラジド塩酸塩
■製品名 イーシー・ドパール配合錠、マドパー配合錠、ネオドパゾール配合錠
■区分 抗パーキンソン剤/配合剤

1、概説
パーキンソン病のお薬です。こわばりを改善し、体の動きをよくします。
2、作用
【働き】
パーキンソン病では、脳内の運動に関わる神経伝達物質ドーパミンが不足しています。このため、体の動きが悪くなり、手足のふるえ、こわばり、動作緩慢、さらには歩行困難といった運動障害が現れます。

このお薬には、2つの成分が含まれています。一つは主要成分のレボドーパです。レボドーパはドーパミンの前駆物質で、脳内でドーパミンに変化し、運動神経を活性化させることにより体の動きをよくします。
あと一つは、レボドーパの効力を高めるベンセラジドです。ベンセラジドは、脳に入る前のレボドーパの分解を抑え、レボドーパの脳内移行量を増やします。その分レボドーパの作用時間が長くなり、より安定した効果が得られるのです。

【薬理】
レボドーパはドーパミンの前駆物質です。ドーパミンは脳内に移行しないため、化学的に手を加え血液脳関門を通過する薬剤としてレボドーパが開発されました。脳内に移行したレボドーパは、酵素により代謝されドーパミンとしてふるまいます。内因性ドーパミンを補う補充療法となります。

レボドーパは、脳に入る前に体のあちこちで代謝を受け、その多くが分解されてしまいます。ベンセラジドの役目は、レボドーパを代謝するドーパ脱炭酸酵素を阻害し、レボドーパの脳内移行を増やすことです。ドーパ脱炭酸酵素阻害薬(DCI)と呼ばれています。

【特徴】
●レボドーパ・DCI配合剤(配合比4:1)です。主成分のレボドーパに加え、その効果を増強させるDCIのベンセラジドが配合されます。レボドーパだけの薬に比べ持続時間が延長し安定した効果が得られます。このような利点から、レボドーパ単剤に変わり広く使用されるようになりました。パーキンソン病の他、脳血管障害など別の原因による同様な症状(パーキンソン症候群)にも適用します。

●パーキンソン病治療薬として最も効果が高いのがレボドーパ製剤です。効果の発現が非常に早く劇的なほどです。また、精神症状の副作用が比較的少なく、高齢の人にも使いやすいです。一方で、長く続けていると効き目にムラが出て、不随意運動など運動合併症を起こしやすいのが難点です。このため、発症年齢が高ければ最初から使いますが、若い人の初期症状にはドーパミン作動薬など他の治療薬を優先することがあります。

■「食べ物の量は放置したり増やしたけれど、今日はその分、運動をして引き算してしまおう」という発想では減量はうまくいきません。

■食べ物によって入ってくるカロリーに比べて、運動で消費されるカロリーは小さいからです。

■食事制限を行った上で、運動を行い、筋肉量を増やして基礎代謝量を上げると、既出の不等式「口から入るカロリー<身体が消費するカロリー」を実現できます。

■「口から入るカロリー<身体が消費するカロリー」となれば、身体というのは自然に痩せていくものなので、右辺の「身体が消費するカロリー」を大きくしようとするのが運動(エクササイズ)です。
■しかし、運動は、運動しているその瞬間に消費しているカロリーだけによって、効果を出そうとしているのではなく、運動によって筋肉量が増え、その結果(その後、安静時も含めて)基礎代謝量が増えるので、効果がじわじわと出てくるということを理解する必要があります。
■ただし、運動をうするにしても、食事制限も並行的に行う必要があります。あくまで、食事制限が最重要です。

■成分(一般名)プラミペキソール塩酸塩水和物
■製品名 ビ・シフロール錠0.125mg~0.5mg、ミラペックスLA錠0.375mg~1.5mg
■区分 抗パーキンソン剤、ドーパミン作動薬、ドーパミン作動性パーキンソン病治療剤(非麦角系)

■解説
パーキンソン病のお薬です。 ふるえやこわばりを改善し、体の動作をよくします。またレストレスレッグス症候群にも用います。

■作用
【働きー1】
パーキンソン病では、脳内のドーパミン系の神経の働きが悪くなり、手足ののふるえ、こわばり、体の動作が不自由になるといった症状が出てきます。時間とともに徐々に悪化し、進行すると日常世界にも大きな支障となります。
このお薬は、ドーパミン系の神経に働きかけ、そのようなパーキンソン病の症状を改善します。効果あ発現はやや緩慢ですが、十分な維持量により安定した効果が期待できます。発症初期には単独で、進行期にはレボドーパ製剤と併用することが多いです。

【働きー2】
レストレッグス症候群は、一般でいう「むずむず脚症候群」のことです。足にむずむず感、熱間、かゆみなどを伴うことが多く、動かしたいという強い欲求を生じます。夕刻以降の安静時に多発するので、府民の原因になることも少なくありません。詳しい原因はよくわかっていませんが、足の刺激を抑えるドーパミン系の神経(MK1)が弱っていると推測されています。
そのようなレストレッグス症候群に、以前からパーキンソン病治療薬が有効なことが知られていました。その後、各国で臨床試験が進められ、8割くらいの人に有効なことが分かりました。適応となるのは、苦痛を伴う場合や、睡眠に支障をきたすようなやや重い症状に対してです。なお、レストレッグス症候群に使用可能なのは速放錠(ビ・シフロール)に限られます。

【特徴】
●効き目が高いドーパミン作動薬です。パーキンソン病の初期治療薬として広く用いられています。レボドーパほど劇的ではありませんが、安定した効果が得られ、運動合併症状が抑えられる点がメリットです。このため、特に高齢でない限り、早期の比較的軽い症状には、まずこの系統が処方されるものです。単独で用いるほか、レボドーパの減量も可能です。

●動作や運動能力を改善するだけでなく、パーキンソン病にともなう気分障害(抑うつや意欲低下)にも有効との報告があります。

●ドーパミン作動薬のうち非麦角系に分類されます(非麦角系選択的ドーパミンD2受容体作動薬)。非麦角系は、麦角系でよくみられる吐き気などの消化器症状が比較的少なく、心臓弁膜症を起こすこともまずありません。一方で、眠気や傾眠の副作用が目立ち、重大な副作用として突発性睡眠が報告されています。この点は十分な注意が必要です。

●眠気の副作用が多いものの、同様薬のタリペキソール(ドミン)に比べれば少ないとされます。ドーパミンD1受容体親和性がより低いためと考えられます。

●従来の速放錠ビ・シフロールに加え、徐放錠のミラペックスLAが発売されました。ミラペックスLAは、一日一回の服用で済む便利な製剤です。徐放性なので血中濃度が持続し、1日を通し安定した効果が得られます。

●レストレスレッグス症候群に対する適応が新たに加わりました。(速放錠のみ)。欧米では第一選択薬として広く用いられているようです。今後、日本でも処方される機会が増えてくることでしょう。

【飲み合わせ・食べ合わせ】
胃の薬のシメチジン(タガメット)など、ある種の薬との併用により、この薬の排泄が遅れ副作用が増強する恐れがあります。
逆に、安定剤(フェチノチアジン系、ブチロフェノン系など)と併用すると、両方の薬の作用が弱まることがあります。飲酒は副作用を強めますので控えてください。

●飲み合わせに注意、シメチジン(タガメット)、塩酸アマンタジン(シンメトレル)、安定剤(フェノチアジン系、ブチロフェノン系)、他の抗パーキンソン病薬(レボドーパ、抗コリン薬)、アルコール類。

【効能】
効能A パーキンソン病
効能B 中程度から高度の特発性レストレスレッグス省児湯郡(下肢静止不能症候群)*速放錠のビ・シフロールに限り適応

【用法A】
<速放錠(ビ・シフロール)>
通常、成人はプラミペキソール塩酸塩水和物として一日量0.25mgから始め、2週間目に一日量を0.5mgとし、以後経過を観察しながら、1週間毎に1日量として0.5mgずつ増量し、維持量(標準1日量1.5~4.5mg)を定める。

一日量がプラミペキソール塩酸塩水和物として1.5mg未満の場合は2回に分割して朝夕食後に、1.5mg以上の場合は3回に分割して毎食後経口服用する。なお、年齢、症状により適宜増減ができるが、1日量は4.5mgを超えないこと。

<徐放錠(ミラペックスLA)>
通常、成人はプラミペキソール塩酸塩水和物として一日量0.375mg1日1回食後経口服用からはじめ、2週間に1日量を0.75mgとし、以後経過を観察しながら、1週間毎に1日量として0.75mgずつ増量し、維持量(標準1日量1.5~4.5mg1日1回食後経口服用)を定める。なお、年齢、症状により適宜増減ができるが、1日量は4.5mgを超えないこと。

【効能B】
通常、成人はプラミペキソール塩酸塩水和物として0.25mgを1日1回就寝2~3時間前に経口服用する。服用は1日0.125mgより開始し、症状に応じて1日0.75mgを超えない範囲で適宜増減するが、増量は1週間以上の間隔をあけて行うこと。*速放錠のビ・シフロールに適応



畜尿障害には膀胱を広げる薬と排出路を閉める薬が有効である。膀胱を広げる薬は抗コリン作用のあるもので塩酸プロペベリン(バップフォー)、塩酸オキシプチニン(ポラキス)、塩酸フラボキサート(ブラダロン)、三環形抗うつ薬であるイミプラミン(トフラニール)などが用いられる。排出路を閉めるにはβ刺激薬である塩酸クレンブテール(スピロペント)、エストロゲン(プレマリン)、三環系抗うつ薬であるイミプラミン(トフラニール)などが用いられる。

■膀胱
・膀胱平滑筋
・膀胱上皮細胞
■膀胱知覚神経
■下部尿路神経
■中枢排尿制御
・仙髄二次求心性神経細胞ー側索脊髄被蓋路ー中脳中心灰白質(かいはくしつ)-橋青斑核複合体 青斑核α排尿中枢ー視床ー大脳皮質感覚野
■黒質ドーパミンニューロンーD1様受容体(排尿反射抑制)、D2様受容体(排尿反射亢進)
■橋排尿中枢ーGABA-A受容体ー排尿反射の抑制
■前頭前野、帯状回

下部尿路を支配する末梢神経には副交感神経の骨盤神経、交感神経の下腹神経、体性神経の陰部神経がある。3神経とも求心性、遠心性のいずれにも作用し、膀胱、尿道をそれぞれ支配して排尿を複雑に調節している。副交感神経が興奮するとアセチルコリンが放出され、膀胱平滑筋上のM3受容体を介して膀胱を弛緩させる。

交感神経が興奮するとノルアドレナリンが放出されα受容体を介して尿道括約筋を収縮させ、膀胱体部ではβ受容体を介して膀胱を弛緩させる。

体性神経が興奮するとアセチルコリンが放出され、ニコチン受容体を介して外尿道括約筋を収縮させる。

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